试管婴儿前手术准备：子宫肌瘤

试管婴儿手术前准备：子宫肌瘤

绝大多数患者会接受子宫输卵管造影或常规经阴道超声检查，以评估宫腔变形并确定病变部位。然而，有人认为这些检查结果与宫腔镜检查结果之间的相关性并不强。

g等人报告，子宫输卵管造影诊断宫腔内病变的敏感性为80.3%，特异性为70.1%（58），而经阴道超声检查往往无法观察到宫腔内病变（59,60）。Shamma等人报告称，与宫腔镜检查输卵管正常的患者相比，43%经阴道超声检查输卵管正常的患者在体外受精前通过宫腔镜检查发现有病变（61）。与宫腔镜检查输卵管正常的患者相比，这些患者的妊娠率明显较低。

Oliveira 等人对子宫输卵管造影正常但两次优质胚胎移植失败的患者进行了宫腔镜检查。48%的患者被发现子宫异常，包括平滑肌瘤、息肉或粘连。经过适当治疗后，其中 50%的患者在第三次 试管婴儿 治疗时受孕。通过超声波检查对子宫腔的评估与宫腔镜检查有很好的相关性，术前对某些病变的测量甚至比宫腔镜检查更准确。

平滑肌瘤对受孕的影响尚无定论。由于这种肿瘤在育龄妇女中非常常见，因此很难真正确认平滑肌瘤与不孕之间是否存在因果关系。粘膜下 肌瘤使宫腔变形，对胚胎着床的影响容易理解，而其他壁间病变的患者宫腔正常，但病变本身往往对受孕产生不利影响，其机制尚不清楚。研究人员提出了各种假说，一些人认为子宫肌层病变可能会影响胚胎着床和精子运输，甚至影响子宫收缩和灌注（64,65）。其他研究者认为，子宫肌病变患者的子宫动脉搏动指数明显低于无 肌瘤的患者 肌瘤所在部位生长因子的异常表达会导致血管新生，其他一些调控反应和突变基因也有可能对胚胎着床产生不利影响。

一篇文献综述报告了患有子宫内膜下病变的血液的妊娠率较低Pritts在一篇文献综述中报告说，与对照组相比，患有子宫内膜下病变的妇女的妊娠率（RR 0.395%C0.13-0.7）和着床率（RR.28,95%Co.10.72）较低。该综述的结论是，其他类型的 肌瘤对受孕几乎没有影响。其他研究也评估了子宫肌瘤对辅助生殖技术的影响，结论各不相同。Farhi 等人分析了光滑 肌瘤患者进行的 141 个试管婴儿周期，并与年龄匹配的对照组进行了比较，得出结论：肌瘤使子宫子宫内膜腔变形的患者怀孕率和受孕率降低（RR.28，95% Co.10.72）。71) Stovall 等人报告说，肌间和浆膜下 肌瘤患者经过辅助生殖治疗后，活产率明显降低（RO68，95% CA.47-0.98）（72）。

在一项前瞻性研究中，Hart 等人评估了 106 名通过超声波、正式腹腔镜检查或子宫输卵管造影术确诊的肌壁间肌瘤患者（74），认为 肌瘤对临床结果有显著影响（RO68，95% CA.47~0.98）。

ezJadoul分析了之前发表的六项研究，认为只有导致管腔受压或宫腔突出的肌瘤才会产生不良影响（75），并指出与年龄匹配的对照组相比，患有粘膜下肌瘤但管腔镜下正常的40岁以下女性在试管婴儿治疗后的着床率明显较低（76）。对于那些未达到统计学意义的因素，导致临床妊娠率和活产率降低。

urrey等人也对此进行了评估。统计回归分析得出结论，光滑肌瘤的大小和体积与胚胎植入率并无显著关联。同样，子宫动脉的多普勒频谱和胚胎植入率也与年龄匹配的对照组进行了比较。

在最近对 245 例浆膜下 肌瘤和或肌壁间肌瘤但子宫管腔正常的患者进行的评估中，他们同样指出，肌瘤的位置和数量与试管婴儿周期的结果无关，但肌壁间肌瘤大于 4 厘米的患者的妊娠率低于 肌瘤较小的患者。并非所有研究者都认为壁间 肌瘤会对妊娠产生不利影响。在一项研究中，对 73 名患有壁间 肌瘤的妇女和 35 名患有浆膜下 肌瘤的妇女进行了研究。

一项针对 73 名间质性 肌瘤妇女和 35 名浆膜下 肌瘤妇女的研究采用病例对照模式对 试管婴儿 和 ICSI 治疗进行了评估，结果发现临床妊娠率和受孕率没有显著差异（78）。其他研究也有类似报告（79,80）。众多研究结果的矛盾性可能源于患者选择标准的不同。不同研究中评估的顺利肌瘤的规模和数量各不相同，研究者评估子宫的方法也不一致。此外，对于 肌瘤之间正常肌壁受影响的程度以及子宫内腔扭曲的程度，也没有统一的定义标准。不同试管婴儿实验室的治疗结果存在差异，因此很难对不同的研究项目进行比较。

在治疗子宫内膜异位症之前，对有明显子宫内膜异位症的患者进行手术切除可能会有潜在的益处，但目前还没有研究对此进行评估。在本文前面提到的汇总分析中，Pritts 报告说，子宫内膜下病变切除术后患者的活产率与子宫肌腺症患者的活产率相当，其中 16.9% 的患者在试管婴儿治疗前接受了 肌瘤切除术，19.0% 的无 肌瘤患者作为对照组（81）。遗憾的是，大多数患者的肌瘤为浆膜下肌瘤，只有10名患者在体外受精前出现了宫腔受压或肌瘤突出。最近，uy等人分析了在VF治疗前切除子宫肌瘤的影响，认为粘膜下或肌壁间肌瘤压迫宫腔或肌瘤突出的患者有可能接受临床治疗。在这项回顾性研究中，粘膜下或肌壁间肌瘤患者的宫腔受压或 肌瘤突出被视为临床必需。

在这项回顾性研究中，分析了在试管婴儿治疗前接受平滑肌肌瘤切除术的患者的配对前因，从腔内人工授精率和生化周期妊娠失败率来看，手术组与对照组的持续妊娠率基本相同。经腹切除粘膜下大肌瘤并伴有大肌壁间肌瘤的患者，或仅有大肌壁间肌瘤但有子宫且肌瘤突出于子宫内腔或肌瘤处于挤压状态的患者，与仅有小粘膜下肌瘤并在腹腔镜下切除肌瘤的患者相比，其IVF结果没有差异。体外受精结果与仅有轻微粘膜下 肌瘤和腹腔镜切除术的患者相比没有差异。

为了比较卵母细胞的质量和内皮的耐受性，研究人员分别评估了接受其他卵母细胞和使用自身卵母细胞的患者。总体而言，手术切除 肌瘤对各组的影响相似（图 39.1）。这项研究的固有缺陷主要在于它是回顾性的，对照组中的一部分人是根据严格的 肌瘤切除指征筛选出来的，只有在确定子宫腔因 肌瘤植入而扭曲或变形时才进行手术，而且患者在开始试管婴儿治疗前能够拥有形态正常的子宫腔。精心设计的回顾性随机研究应能避免提前知道结果，尽管病例选择可能比较困难。

总之，宫腔评估应成为 试管婴儿 治疗的常规部分。目前看来，肌瘤顺利挤压子宫子宫内膜腔可能对试管婴儿结果有一定影响。由于许多研究的异质性，关于肌壁间肌瘤对试管婴儿结果的影响还没有统一的结论。